Imię (imiona)*:

Nazwisko*:

Płeć:

Wiek w chwili wstępowania do projektu*:

PESEL*:

Wykształcenie*:

Gimnazjum nr*:

Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną*:

Ulica*:

Nr domu*:

Nr lokalu:

Miejscowość*:

Obszar*:

Kod pocztowy*:

Województwo*:

Powiat*:

Telefon stacjonarny np. 425674321 (tyko cyfry):

Telefon komórkowy np. 609675432 (tylko cyfry):

Adres poczty elektronicznej (email)*:

Nieaktywny zawodowo*:

w tym osoba ucząca się lub kształcąca:

Rodzaj przyznanego wsparcia*:

Wykorzystanie we wsparciu technik:
w-learning/blended learning*:

Data rozpoczęcia udziału w projekcie (rrrr-mm-dd):

Data zakończenia udziału w projekcie (rrrr-mm-dd):

Zakończenie udziału osoby we wsparciu zgodnie
z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa:

Powód wycofania się z proponowanej formy wsparcia: